Mitä uutta yleisten rytmihäiriöiden hoidossa?

Lissabonissa sijaitsevan Euroopan sydämen rytmiyhdistyksen maaliskuussa pidetyssä kongressissa esitetyt uudet tulokset on kommentoinut tohtori Michał M.

Tämän vuoden Lissabonissa järjestetty EHRA 2019 -kongressi on jättänyt monia mielenkiintoisia tieteellisiä raportteja, joilla on todellinen mahdollisuus muuttaa pysyvästi kliinistä käytäntöä sydämen rytmihäiriöiden hoidossa. Esitetyt raportit sisältävät kaksi satunnaistettua kliinistä tutkimusta, jotka esitettiin osana arvostettua Late Breaking Trials -istuntoa ja jotka koskivat vastaavasti paroksismaalisen ja pysyvän eteisvärinän (AF) kardioversiota. Molemmat aiheet ovat tärkeitä ja käytännöllisiä: ne koskevat yleistä kliinistä ongelmaa - AF-kardioversio on yksi yleisimmin suoritettavista kardiologisista toimenpiteistä. Raportit voivat saada lääkäreiden ja tutkijoiden yhteisön pohtimaan eteisvärinää sairastavien potilaiden hoitoa - rytmihäiriöitä, jotka viimeisimpien arvioiden mukaan vaikuttavat jopa 10 prosenttiin yli 75-vuotiaista.

• Pitääkö potilaan, jolla on eteisvärinän kohtaus alle 48 tuntia, kardioversiotesti välittömästi?

Tämän kysymyksen kysyivät Alankomaiden tutkijat valmistellessaan ja suorittaessaan RACE 7 ACWAS -tutkimusta. Tämä oli satunnaistettu, monikeskinen kliininen tutkimus, johon potilaat, joilla oli ensimmäinen tai myöhempi eteisvärinän kohtaus, otettiin mukaan ilman historiaa viimeaikaista iskemiaa tai jatkuvan AF-jaksoja.

Tutkimusryhmän potilaat saivat pätevyyden suunnitellulle, varhaiselle avohoidolle, jonka aikana tehtiin mahdollinen päätös viivästyneestä kardioversiosta. Tapauskohtaisesti lääkkeitä käytettiin kammioiden taajuuden säätelyyn.

Kontrolliryhmää käsiteltiin paikallisen standardin mukaisesti: käytettiin farmakologista tai sähköistä kardioversiota. Tutkimuksen tulokset olivat yksiselitteisiä: seurantakuukauden aikana sinusrytmistä kärsivien potilaiden prosenttiosuus oli sama, ja potilaiden elämänlaatu ei eronnut merkittävästi. Tärkeää on, että spontaani kardioversio tapahtui 48 tunnin kuluessa lähes 70 prosentilla tutkimusryhmän potilaista. Potilaan oleskelu päivystyshuoneessa väheni 25%.

Miksi tämä on tärkeä tutkimus, ei tarvitse selittää kenellekään, joka on viettänyt ainakin jonkin aikaa päivystyspoliklinikalla tai sairaalan päivystyspoliklinikalla (IP / SOR). Päivystystä ei käytännössä ole ilman potilaita, joilla on äskettäinen AF-hyökkäys, ja vakiohoito tällaisessa tilanteessa on nopea farmakologinen tai sähköinen kardioversiotutkimus. On käynyt ilmi, että valtaosassa tapauksia tällainen kohtaus voi kadota itsestään 48 tunnin kuluessa ilman rytmihäiriölääkkeiden tai sähköisen kardioversion tarvetta. Tämä vähentää työmäärää ja resursseja sekä vähentää komplikaatioiden riskiä, ​​joka liittyy AF: n varhaiseen kardioversioon.

• Kuinka tämä liittyy Puolan todellisuuteen?

Terveydenhuoltojärjestelmän organisaation ja avohoidon kardiologien odotusaikojen takia mahdollisuus jopa osittaiselle kardioversiolle potilaille, joilla on akuutti AF, joilla on IP / ED, on edelleen haaste. Paroksismaalista eteisvärinää sairastavia potilaita hoitavat lääkärit saivat kuitenkin hyvin dokumentoidun perustelun: Sinusrytmin spontaanille uusiutumiselle on erittäin hyvät mahdollisuudet 48 tunnin kuluessa ilman, että tarvitsee vaarantaa kiireellisen kardioversion aiheuttamia haittoja IP / HED: ssä.

• Kun kardioversio on osoitettu: Pitäisikö potilaille, joilla on jatkuva AF ja implantoitu kardioverteridefibrillaattori (ICD), suorittaa ulkoinen tai sisäinen (ICD-purkaus) sähköinen kardioversio?

Toinen testi ja toinen mielenkiintoinen tulos. Tähän satunnaistettuun kliiniseen tutkimukseen otettiin mukaan potilaat, joilla oli aiemmin istutettuja ICD: itä ja joille oli tarkoitettu jatkuva AF: n kardioversio. Tutkimusryhmässä kardioversio suoritettiin suurimman energian ICD-purkauksella, kun taas kontrolliryhmässä käytettiin tavanomaista ulkoista defibrillaattoria, mutta defibrillointielektrodit asetettiin etu-taka-asentoon. Ulkoisen kardioversion on osoitettu olevan paljon tehokkaampi eikä aiheuta uhkaa ICD-järjestelmälle. Lisäksi ulkoinen kardioversio oli yhtä tehokas potilailla, joilla oli aiemmin epäonnistunut ICD: n sisäinen kardioversioyritys.

Tällä tutkimuksella on suoria kliinisiä vaikutuksia: ICD-potilailla tulisi etsiä ulkoista kardioversiota siten, että elektrodit ovat etu- ja taka-asennossa, ja tehotonta sisäistä kardioversiota esim.Riittämätön ICD-purkaus ei sulje pois sinusrytmin palautumista ulkoisella defibrillaattorilla. Ulkoisten defibrillaattorielektrodien roolia on korostettava: etu-taka-asennossa pakkausten välinen etäisyys on minimaalinen ja purkuvektori ohittaa implantoidun generaattorin. Defibrillaattorin ulkoisten elektrodien samanlainen sijoittaminen voi olla hyödyllistä kardioversioyrityksissä potilaille, joilla on suuret rinnan poikittaiset mitat, liikalihaville potilaille tai emfyseemaa sairastaville potilaille, ja epäonnistuneiden toimenpiteiden jälkeen käyttämällä tavallista elektrodiryhmää.